Accès direct en kinésithérapie : risques et intérêts

Infographie sur l'accès direct en kinésithérapie en France et dans le monde

Au moins une fois par semaine, une personne m’appelle pour prendre rendez-vous pour une séance de kinésithérapie alors qu’elle n’a pas de prescription de son médecin traitant. Elle souhaite prendre rendez-vous directement : c’est ce qu’on appelle l’accès direct.

Cette personne est toujours surprise quand je lui dit que pour être remboursée par l’assurance maladie et les complémentaires santé, elle doit avoir une ordonnance de son médecin pour des séances de kiné. Il n’y a pas d’alternative aujourd’hui en France (sauf pour l’entorse de cheville et la lombalgie aiguë, en maison de santé).

Qu’est-ce qui justifie ce choix politique ? Comment cela se passe dans les pays voisins et de par le monde ? Quels seraient les avantages à rendre possible l’accès direct en kinésithérapie, et les inconvénients ? Les polémiques autour de l’accès direct par les kinésithérapeutes sont-elles justifiées ?

Je fais le point sur ce sujet, après une lecture approfondie de la littérature académique et scientifique sur le sujet, tout comme des textes législatifs et réglementaires (toutes les références en fin d’article).

Sommaire

  1. Définition de l’accès direct en kiné
  2. Quand peut-on consulter en accès direct son kiné aujourd’hui en France ?
    1. En étant remboursé
    2. Sans être remboursé
  3. Quel accès direct en kinésithérapie dans les autres pays ?
  4. Quel impact de l’accès direct en kiné sur le système de santé : les études
    1. Avantages et inconvénients théoriques
    2. Les résultats des études
  5. Les polémiques autour de l’accès direct des paramédicaux
  6. Comment mettre en place l’accès direct en France ?

Définition de l’accès direct en kiné

« Faut-il une ordonnance pour aller chez le kiné ? » Si l’on pouvait répondre non à cette question, cela voudrait direct que l’accès direct en kinésithérapie est possible.

L’accès direct serait également possible si on pouvait répondre oui aux questions suivantes :

  • le kiné peut il faire (lui même) une ordonnance pour une séance ?
  • le kiné peut-il se prescrire des actes patient ?

L’accès direct c’est donc :

  • pouvoir aller directement chez des kinésithérapeutes ;
  • sans avoir besoin d’une prescription de son médecin ;
  • en étant remboursé par l’assurance maladie et les mutuelles dans les même conditions que si l’on avait une ordonnance du médecin.

Quand peut-on en France aujourd’hui consulter son kiné en accès direct ?

En France, nous sommes habitués à consulter des kinésithérapeutes sans jamais rien débourser, ou en étant rapidement 100% remboursé par la sécu et les mutuelles. Il est donc logique de se questionner sur le remboursement des séances de kinésithérapie sans passer par le médecin.

En théorie, vous pouvez consulter votre kiné en accès direct aujourd’hui en France uniquement suite à :

Qui plus est, votre kiné doit exercer dans une structure particulière.

Cela est valable également pour les téléconsultations et le télésoin.

Mais nous allons voir que les choses sont un peu plus complexes que cela.

En étant remboursé

À date (novembre 2021), vous pouvez être remboursé par la sécu et les mutuelles d’une séance de kiné sans passer par le médecin uniquement si :

  • vous avez eu une douleur lombaire aiguë ou une torsion de la cheville ;
  • votre kinésithérapeute travaille dans une structure pluri-professionnelle (type maison de santé) ;
  • votre kiné a signé un protocole de coopération avec les médecins de la structure.

Il n’existe pas d’annuaire qui recense les kinésithérapeutes remplissant ces conditions. C’est votre kiné qui pourra vous renseigner directement.

En 2022, et durant 3 ans, l’accès direct au kiné sera possible dans 6 départements dans les mêmes conditions mais quelque soit le problème (pas seulement une douleur du dos ou de la cheville).

Cependant, il existe dores et déjà des alternatives pour être vu en accès direct par un kiné pour d’autres pathologies, ou pour ces pathologies mais par un kiné n’exerçant pas en structure pluri-professionnelle. Voici ces alternatives. Sachez cependant qu’elles ne permettent pas que vous obteniez un remboursement des séances effectués dans ce cadre.

📚 Lire aussi : cotation des actes et bilans kiné.

Sans être remboursé

Les kinésithérapeutes peuvent proposer des prises en charge dites « hors nomenclature ». La nomenclature (appelée aussi NGAP kiné) est un document crée et mis à jour par l’Assurance maladie qui dit quels actes pratiqués par les kinés peuvent faire office d’un remboursement par la sécu et les mutuelles.

Lorsqu’un kiné fait un acte « hors nomenclature », cela signifie donc :

  • qu’il ne peut pas être remboursé (ni par la sécu, ni par les mutuelles) ;
  • que le type d’acte réalisé n’est pas prévu dans la nomenclature des kinés.

Selon la réglementation actuelle, l’accès direct en kinésithérapie est un acte hors nomenclature :

  • leur remboursement n’est pas possible, ni par l’assurance maladie, ni par les complémentaires santé ;
  • il peut concerner seulement des actes à visée préventive ou de bien-être, et non des actes thérapeutiques.

Il y a cependant un flou. Par exemple, la prise en charge en accès direct d’une personne souffrant d’un lumbago peut être considérée à la fois comme :

  • de la prévention primaire (conseils généraux sur la santé pour prévenir un nouvel épisode de lumbago) ;
  • de la prévention secondaire (prise en charge d’un lumbago chez une personne déjà lombalgique chronique) ;
  • thérapeutique : rassurer et conseiller pour limiter au maximum la durée de l’épisode actuel.

Dans ce contexte assez flou, je préfère pour ma part proposer l’accès direct pour des motifs assez larges. Le consentement du patient pour une prise en charge éclairée en accès direct est pour moi le facteur déterminant.

Comme nous allons le voir, à l’international, l’accès direct est pratiqué par les kinésithérapeutes dans un contexte préventif comme thérapeutique. Pourquoi les choses devraient en être autrement en France (à niveau de formation égale des kinésithérapeutes) ?

Actuellement, on peut consulter un kiné en accès direct, mais sans être remboursé. On peut être remboursé seulement si on a une douleur au dos ou si l’on s’est tordu la cheville, à condition de voir un-e kiné 1/ dans une maison de santé ; 2/ qui a signé un protocole de coopération.

L’accès direct en kinésithérapie dans les autres pays

En 2012, l’accès direct en kinésithérapie était déjà possible dans 40 pays du monde. Quelques exemples :

PaysAnnée de mise en place de l’accès direct
Australie1976
États-Unis (certains États)1976
Royaume-Uni1978
Nouvelle-Zélande1982
Afrique du Sud1987
Québec1990
Canada1999
Pays-Bas2006
Irlande2013
Quelques pays où l’accès direct en kinésithérapie est possible, parfois depuis presque 40 ans !

À noter que dans certains de ces pays, l’État rembourse également les consultations de kinésithérapie en accès direct (par exemple au Canada, ou au Royaume-Uni depuis 1997, 20 ans après l’instauration de l’accès direct). Ou ce sont parfois les mutuelles et caisses d’assurances privées (exemple des États-Unis).

De nombreux pays y compris en Europe permettent l’accès direct en kinésithérapie avec une prise en charge par l’Assurance maladie ou les mutuelles (exemple : le Royaume Uni), parfois depuis plus de 30 ans.

Études sur les conséquences de l’accès direct en kinésithérapie

Le fait que d’autres pays permettent l’accès direct n’est pas un argument suffisant bien sûr pour prouver l’intérêt ou la non-dangerosité de l’accès direct en kinésithérapie. Mais cela nous laisse imaginer qu’il existe des études comparant l’efficacité des systèmes de santé autorisant ou non l’accès direct en kinésithérapie.

Voici quelques avantages et inconvénients théoriques de l’accès direct en kinésithérapie. Nous verrons dans un second temps s’ils sont soutenus ou non par les études qui comparent l’efficacité des systèmes de santé avec ou sans accès direct.

Avantages et inconvénients théoriques

Avantages potentielsInconvénients potentielsAutre paramètre à prendre en compte
❔Accès au soin plus rapide ❌ Risque d’erreurs diagnostiques❔Plus grande satisfaction des patient-es
✅ Coûte moins cher ❌ Risque de surconsommation de soins✅ Par l’accès direct, pathologie plus vite ou plus efficacement traitée, ou pareillement
❔Moindre consommation de médicaments antalgiques❔Moindre recours aux examens complémentaires source d’effets secondaires potentiels (notamment anxiété)
Avantages et inconvénients théoriques de l’accès direct à la kinésithérapie. Les émojis indiquent si les études menées dans les études qui expérimentent ou utilisent l’accès direct valident ou non ces avantages et inconvénients théoriques

Les résultats des études

Que nous disent donc les études comparatives à ce sujet ?

Chose importante à prendre en compte déjà : l’accès direct est surtout utilisé et évalué pour les personnes qui ont ce qu’on appelle des troubles musculo-squelettiques. C’est-à-dire les pathologies, les traumatismes ou les accidents qui entraient des douleurs ou des gènes au niveau des articulations et des muscles. Cela ne comprend pas par exemple les personnes qui ont fait un AVC, qui ont une pathologie respiratoire, ou encore des problèmes d’incontinence.

Voilà ce que nous dit la principale synthèses d’études sur le sujet, publiée dans la revue Plos One en 2020 :

  1. À long terme, les améliorations de la douleur, de la qualité de vie et de l’incapacité fonctionnelle étaient systématiquement similaires entre les patients en accès direct et les groupes de soins dirigés par un généraliste.
  2. Aucun événement indésirable lié à la prise en charge des patients par l’accès direct n’a été enregistré. Il n’y a pas eu de rapports de physiothérapeutes impliqués dans des litiges ou des actions disciplinaires concernant l’examen et le traitement de patients vus par l’accès direct.
  3. Les coûts globaux des soins de santé étaient inférieurs en moyenne de 10 à 20% pour les patients en accès direct par rapport aux soins habituels dispensés par les généralistes pour les maladies musculo-squelettiques.

Ces résultats sont confirmés par une publication plus récente publiée en 2021, qui conclut en ces termes (encore plus optimistes) :

Des preuves émergentes de qualité faible à modérée suggèrent que la kinésithérapie en accès direct pourrait fournir de meilleurs résultats en termes d’invalidité, de qualité de vie et de coûts de soins de santé par rapport aux soins médicaux primaires dirigés par un médecin pour les patients souffrant de troubles musculo-squelettiques, mais pas en ce qui concerne la douleur.

Demont et al. 2021

Il existe également quelques autres synthèses de la littérature dont vous trouverez les références en fin d’article. Toutes sans exception concluent que l’accès direct permet des prises en charge tout autant efficaces (sinon meilleures), sans risque plus importants que ceux pouvant arriver en consultant un médecin en première intention, et qui coûtent moins cher.

Pour résumer, lorsqu’on consulte un kiné en accès direct pour un problème musculo-squelettique, on est à long terme aussi bien soigné qu’en consultant un généraliste, on n’est pas exposé à plus de risque d’événement indésirable, et on coûte moins cher.

Les polémiques autour de l’accès direct des paramédicaux

À la suite des annonces dans les médias des projets gouvernementaux d’étendre en France l’accès direct des kinésithérapeutes (et des orthophonistes, infirmier-es et orthoptistes), des représentant-es des médecins ont réagit publiquement en défaveur de ce changement. C’est le cas par exemple du Conseil de l’ordre des médecins (CNOM) et des 6 syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, MG France, Avenir Spé-Le Bloc, FMF, UFML, SML).

Voici ci-dessous les arguments mis en avant dans un communiqué de presse de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), ainsi que mon commentaire. Afin de ne pas déformer les propos, je cite mot pour mot le contenu du communiqué :

Cette lettre commune dénonce une médecine sans médecin, ce qui ne peut être la
solution aux difficultés démographiques actuelles mais qui par contre met en place des
dispositions qui peuvent conduire à des retards diagnostiques et des pertes de chance
pour les patients.

CSMF, novembre 2021

L’argument ici mis en avant est que l’accès direct expose à un risque de retard diagnostique et des pertes de chances pour les patient-es. Comme nous l’avons vu plus haut dans cet article, pour les kinés, les dizaines d’études comparatives menées dans plusieurs pays du monde invalident cet argument.

Lorsque l’accès direct aux kinés est possible, aucun événement indésirable (cela inclue les retards diagnostiques et les pertes de chance) n’a été signalé. Les personnes sont aussi bien prises en charge pour les troubles musculo-squelettiques, sinon mieux.

Certes les preuves disponibles sont encore de faible qualité. Mais ces résultats émanant de centaines d’équipes de recherche internationales qui ont publié leurs résultats dans des revues relues par les pairs devraient cependant engager plus notre confiance que l’opinion professionnelle issue de quelques médecins français-es.

Les dispositions introduites dans le PLFSS 2022 sont contraires aux engagements
qu’avait pris le ministre de la santé auprès de la CSMF.

CSMF, novembre 2021

Je ne pense pas qu’il s’agisse d’un argument défendable. Admettons que le Ministère ait effectivement pris des engagements auprès d’un syndicat allant dans un sens contraire à ce qu’il propose dorénavant.

Si le ministère de la santé s’est entre temps rendu compte qu’en termes de santé publique, il valait finalement mieux rendre possible l’accès direct, alors il est légitime (en tout cas dans notre fonctionnement politique actuel) de le rendre possible, quitte à ne pas tenir un engagement auprès d’un syndicat.

Prises en catimini sans concertation, elles vont à l’encontre des différentes modalités de coordination (CPTS, MSP, équipes de soins, etc…) qui se mettent en place sur le terrain et risquent d’avoir un effet désincitatif en faisant s’affronter les professions de santé entre elles.

CSMF, novembre 2021

Il est difficile d’entrevoir précisément en quoi l’accès direct va à l’encontre des modalités de coordination déjà existantes. Au contraire, les modalités actuelles s’appuient justement sur le fonctionnement des Maisons de santé : seul-es les kinés exerçant en maison de santé peuvent par exemple prendre en charge des patient-es en accès direct.

Concernant l’affrontement des professionnel-les de santé, là encore, il faudrait avoir plus de précisions sur la façon dont se matérialiserait cet affrontement et surtout quelles seraient ses conséquences sanitaires. Encore une fois, lorsqu’on évalue l’effet de l’instauration d’un accès direct aux kinés, il n’y a pas de conséquences négatives sur le système de santé. Mais au contraire, des retombées économiques positives.

Même si le communiqué de presse de la CSMF s’intitule « La profession médicale contre les transferts de compétence« , leur opinion n’est bien sûr pas forcément représentative de l’ensemble de la profession médicale. Certains médecins se positionnent au contraire pour l’accès direct aux kinésithérapeutes (voir par exemple l’article du Quotidien des médecins).

Certains représentants des médecins français sont contre l’accès direct aux kinésithérapeutes. Cependant, pris un à un, leurs arguments ne sont pas soutenus par les connaissances que l’on a actuellement des conséquences sanitaires (neutres ou positives) de l’accès direct dans les pays où il est pratiqué depuis parfois plusieurs décennies.

Comment mettre en place l’accès direct en France

Kiné, patient(e), vous êtes convaincu de l’intérêt de l’accès direct ? Vous aimeriez pouvoir en profiter, aussi vite que possible ? Il faut donc réfléchir au meilleur moyen de l’instaurer au plus vite en France.

La voie habituelle est de faire du lobbying auprès de nos représentants. J’explique dans cet article intitulé « Comment améliorer la reconnaissance des professions de santé » qu’il y a une alternative plus efficiente que le lobbying : le RIC constituant. Mon collègue kiné Albin Guillaud, candidat aux élections législatives 2022 en Savoie, explique très bien cela dans cette vidéo :

Albin Guillaud, kinésithérapeute, candidat aux élections législatives 2022 en Savoie, explique en quoi le RIC constituant serait nécessaire pour faciliter l’accès direct en France

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Kiné, ces articles pourraient également vous intéresser :

📘 Sources scientifiques 📘

En octobre 2021, 179 études indexées dans Pubmed portent sur la thématique de l’accès direct en kinésithérapie (nombre de résultats à la requête « direct access » and (« physical therapy » or « physiotherapy » or « physical therapist » or « physiotherapist »)).

Voici une sélection des plus pertinentes (avec des recherches complémentaires dans Google Scholar).

Babatunde OO, Bishop A, Cottrell E, Jordan JL, Corp N, Humphries K, Hadley-Barrows T, Huntley AL, van der Windt DA. A systematic review and evidence synthesis of non-medical triage, self-referral and direct access services for patients with musculoskeletal pain. PLoS One. 2020 Jul 6;15(7):e0235364. doi: 10.1371/journal.pone.0235364. PMID: 32628696; PMCID: PMC7337346.

Demont A, Bourmaud A, Kechichian A, Desmeules F. The impact of direct access physiotherapy compared to primary care physician led usual care for patients with musculoskeletal disorders: a systematic review of the literature. Disabil Rehabil. 2021 Jun;43(12):1637-1648. doi: 10.1080/09638288.2019.1674388. Epub 2019 Oct 11. PMID: 31603709.

Hon S, Ritter R, Allen DD. Cost-Effectiveness and Outcomes of Direct Access to Physical Therapy for Musculoskeletal Disorders Compared to Physician-First Access in the United States: Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2021 Jan 4;101(1):pzaa201. doi: 10.1093/ptj/pzaa201. PMID: 33245117.

Yang M, Bishop A, Sussex J, Roland M, Jowett S, Wilson ECF. Economic evaluation of patient direct access to NHS physiotherapy services. Physiotherapy. 2021 Jun;111:40-47. doi: 10.1016/j.physio.2020.12.005. Epub 2021 Jan 8. PMID: 33785196.

Lankhorst NE, Barten JA, Meerhof R, Bierma-Zeinstra SMA, van Middelkoop M. Characteristics of patients with knee and ankle symptoms accessing physiotherapy: self-referral vs general practitioner’s referral. Physiotherapy. 2020 Sep;108:112-119. doi: 10.1016/j.physio.2017.03.008. Epub 2017 May 24. PMID: 32807361.

Garrity BM, McDonough CM, Ameli O, Rothendler JA, Carey KM, Cabral HJ, Stein MD, Saper RB, Kazis LE. Unrestricted Direct Access to Physical Therapist Services Is Associated With Lower Health Care Utilization and Costs in Patients With New-Onset Low Back Pain. Phys Ther. 2020 Jan 23;100(1):107-115. doi: 10.1093/ptj/pzz152. PMID: 31665461.

Scheele J, Vijfvinkel F, Rigter M, Swinkels IC, Bierman-Zeinstra SM, Koes BW, Luijsterburg PA. Direct access to physical therapy for patients with low back pain in the Netherlands: prevalence and predictors. Phys Ther. 2014 Mar;94(3):363-70. doi: 10.2522/ptj.20120330. Epub 2013 Oct 3. PMID: 24092899.

Igwesi-Chidobe CN, Bishop A, Humphreys K, Hughes E, Protheroe J, Maddison J, Bartlam B. Implementing patient direct access to musculoskeletal physiotherapy in primary care: views of patients, general practitioners, physiotherapists and clinical commissioners in England. Physiotherapy. 2021 Jun;111:31-39. doi: 10.1016/j.physio.2020.07.002. Epub 2020 Jul 11. Erratum in: Physiotherapy. 2021 Sep 20;: PMID: 33316866; PMCID: PMC8120843.

Bury TJ, Stokes EK. Direct access and patient/client self-referral to physiotherapy: a review of contemporary practice within the European Union. Physiotherapy. 2013 Dec;99(4):285-91. doi: 10.1016/j.physio.2012.12.011. Epub 2013 Mar 26. PMID: 23537881.

Karen M Give patients direct access to physiotherapy. They want it, and it would benefit GPs too British Journal of Sports Medicine 2017;51:1041.

Demont, Anthony et al. Impact des modèles de soins intégrant l’accès direct à la kinésithérapie dans un contexte de soins primaires ou d’urgence pour les patients présentant une affection musculosquelettique : revue de la littérature. Revue d’Epidemiologie Et De Santé Publique 68 (2020): 306-313

Remondière, R. & Durafourg, M. (2014). L’accès libre à la kinésithérapie : un processus à inventer pour la France. Santé Publique, 26, 669-677.

📕 Sources documentaires autres 📕

Pétition en 2015 sur Change.org pour demander l’accès direct en kinésithérapie

Article du CNOMK de 2020 sur les protocoles de coopération, premier pas vers l’accès direct en kiné en France

Arrêté du 6 mars 2020 sur la douleur lombaire aiguë

Arrêté du 6 mars 2020 sur le traumatisme en torsion de la cheville

Position de la Confédération mondiale de la physiothérapie (WCPT) sur l’accès direct et l’auto-orientation du patient vers les kinésithérapeutes

Le Figaro. 11 novembre 2021. Médecins libéraux contre l’accès direct

Communiqué de presse CSMF. La profession médicale unie contre les transferts de compétences. 4 novembre 2021

Publié par Nelly Darbois

Kinésithérapeute à domicile à Saint-Alban Leysse et ses environs (Savoie), rédactrice scientifique, journaliste santé.

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