Fracture pilon tibial : rééducation, traitements, temps de consolidation

Vous venez de vous faire une fracture du pilon tibial ? Ou vous êtes kiné ou médecin, et vous supervisez la rééducation ou le traitement d’une personne qui s’est cassée la cheville à cet endroit ?

Je réponds aux questions les plus fréquentes des internautes sur cette fracture du tibia et de la cheville, sur la base de :

• mon expérience de kiné ;
• mes recherches documentaires dans les publications scientifique internationales (toutes les références en fin d’article).

Ce dans le but de vous rassurer sur l’évolution de cette fracture !

♻️ Dernière mise à jour : avril 2023.
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Sommaire

• C’est quoi le pilon tibial ? Un schéma ?
• À quoi ressemble une fracture du pilon tibial ? Définition
• Quel est le traitement d’une fracture du pilon tibial ?
  • L’opération du pilon tibial : quand, pourquoi ?
  • Le traitement conservateur : c’est quoi ?
  • En quoi consiste la rééducation d’une fracture du pilon tibial
• Est-ce que c’est normal d’avoir d’avoir des douleurs après une fracture du pilon tibial ?
• Pourquoi la cheville enfle souvent après une fracture du pilon tibial ?
• Quel est le temps de consolidation d’une fracture du pilon tibial ?
• Remarcher après une fracture du pilon tibial : quand c’est possible ?
• Quelles sont les complications et séquelles possibles d’une fracture du pilon tibial ?
• Quel est le temps de guérison après une fracture du pilon tibial ?

C’est quoi le pilon tibial ? Un schéma ?

Le pilon tibial est un gros bout d’os du tibia, situé à l’extrémité inférieure.

Il forme en partie l’articulation de la cheville : c’est sur cette partie d’os que sont les 2 malléoles de la cheville :

• la malléole interne ;
• la malléole externe.

Le pilon tibial s’articule avec un os du pied, le talus, pour former l’articulation de la cheville.

À quoi ressemble une fracture du pilon tibial ? Définition

Le pilon tibial peut se casser tout seul. Ou en même temps que d’autres parties de l’os du tibia, de la fibula (appelée anciennement péroné) et du pied.

Il peut y avoir d’autres structures anatomiques lesées (muscles, nerfs, vaisseaux sanguins, etc.).

• On parle de fracture tri-malléolaire quand les 2 malléoles sont cassées en plus du pilon tibial.
• Et de fracture complexe de la cheville quand il y a le pilon cassé, les 2 malléoles et la fibula en plus.

3 à 10 % des fractures du tibia sont des fractures du pilon tibial. Et dans 75 à 90 % des cas, la fibula est aussi touchée. C’est dans ce cas une double fracture tibia péroné.

Ces fractures surviennent souvent suite à

• des chutes ou à des sauts d’une grande hauteur ;
• des accidents de la route.

Seule une radiographie (et parfois, un scanner, une tomodensitométrie ou un IRM) permettent de savoir précisémment quelle partie de l’os est cassée et comment.

• La partie antérieure (le devant) du pilon.
• La partie postérieur (le derrière) du pilon.

Ces fractures peuvent être :

• ouvertes : l’os du tibia est exposé à l’extérieur de la peau ; environ 1/4 des fractures du pilon tibial sont ouvertes ;
• avec ou sans déplacement : l’écart entre les fragments osseux cassés est plus ou moins important.

Les fractures du pilon tibial fermées et sans déplacement récupèrent généralement plus vite.

Il existe aussi des classifications utilisées par les chirurgien(ne)s orthopédistes. Mais aucune ne fait vraiment consensus et cela ne change rien au grandes lignes de la rééducation et de la récupération derrière.

Source : Mair 2021

Quel est le traitement d’une fracture du pilon tibial ?

Il y a 2 grands types de traitement d’une fracture du pilon tibial.

C’est généralement un(e) chirurgien(ne) orthopédiste qui détermine vers quel traitement se diriger, en fonction du type de fracture et de l’état général de personne (avant et après l’accident) :

• traitement chirurgical : une opération est réalisée. Du matériel est implanté ;
• traitement conservateur (plus rare) : pas d’opération. Une immobilisation est souvent nécessaire.

Et dans tous les cas :

• des médicaments antibiotiques (pour prévenir une infection) et antalgiques (contre la douleur) sont souvent donnés, en plus d’un traitement contre le risque de phlébite ;
• des séances de kinésithérapie sont souvent prescrites. Parfois, un séjour en centre de rééducation est adapté.

L’opération du pilon tibial : quand, pourquoi ?

Même lorsqu’elle est nécessaire, l’opération n’a pas forcément lieu tout de suite après la fracture.

L’équipe qui vous prend en charge installe parfois une traction, lorsque les tissus mous ne semblent pas en assez bon état pour mettre une intervention chirurgicale tout de suite.

D’autres équipes vont opérer tout de suite (dans les 72 heures après l’accident), notamment pour limiter le risque d’infection.

• Lors de le l’opération, du matériel est mis en place pour stabiliser la fracture, ré-aligner et faire tenir les différents fragments osseux.
  • Ostéosynthèse avec une ou plusieurs plaques et des vis
  • Avec un fixateur externe
  • Plus rarement, une arthrodèse, qui empêche les mouvements dans l’articulation
• Si la fracture est ouverte, des lambeaux de peau provenant d’un autre endroit sont parfois utilisés pour recouvrir la zone lesée. Cela est fait en même temps que l’opération pour réduire et stabiliser la fracture, ou dans un second temps.

Le matériel est parfois gardé à vie s’il ne gêne pas, ou enlevé dans les mois ou années qui suivent. Une fois la consolidation bien acquise.

Lorsque la perte de tissus mous est trop importante ou que la contamination de la plaie est trop importante, un débridement radical, un lavage, un traitement avec un dispositif de fermeture assistée par le vide (VAC) et une fixation externe temporaire peuvent s’avérer nécessaires. En plus d’une antibiothérapie intraveineuse.

En lisant le compte-rendu de l’opération (souvent envoyé à votre médecin traitant et kiné), vous en saurez plus sur le type d’opération précis que vous avez eu.

Source : Bear 2018 ; Mair 2021

Le traitement conservateur : c’est quoi ?

Réduire et fixer la fracture avec une intervention chirurgicale est le traitement de premier choix pour les fractures du pilon tibial.

Chez certaines personnes (surtout les personnes âgées), la chirurgie ne peut parfois pas être réalisée en toute sécurité. Dans ce cas :

• la fracture est réduite sans opération ;
• une immobilisation par plâtre (le plus souvent) ou botte de marche (rare) est prescrite ;
• il est recommandé de ne pas mettre de poids en marchant sur la jambe fracturée pendant 6 à 10 semaines.

Source : Mair 2021

En quoi consiste la rééducation d’une fracture du pilon tibial ?

Certaines personnes vont en centre de rééducation / soin de suite et réapdatation après ce type de fracture.

D’autres rentrent chez elles après quelques jours à l’hôpital.

Dans ce cas, des séances de kiné sont souvent prescrites :

• soit dès la sortie de l’hôpital ;
• soit au moment de la radio de contrôle, quelques semaines après l’accident, quand on peut rebouger plus.

Rééducation pendant la phase de consolidation

Durant les premières semaines après la fracture du pilon tibial, l’objectif principal est que les os fracturés consolident. Il n’y a aucune technique de rééducation (ou médicament) qui permet d’accélérer cela.

Le but de la rééducation durant cette phase est de prévenir une perte trop importante des capacités musculaires et fonctionnelles.

Il faut veiller à ce que la cheville et le genou ne s’enraidissent pas s’il n’y a pas de plâtre ou de contre-indication à la mobilisation. Le fait de rester le plus actif possible, sans forcément chercher à faire des exercices spécifiques, est un des meilleurs moyens de prévenir l’enraidissement et la perte de force.

Le second but de la rééducation durant les premières semaines est de soulager les symptômes douloureux et l’œdème potentiellement associés à la fracture en délivrant divers conseils.

Rééducation une fois que c’est consolidé

La deuxième phase de la rééducation débute quand la consolidation acquise ou en bonne voie d’acquisition. Cela est objectivable après un contrôle radiographique réalisé 6-10 semaines environ après le diagnostic de la fracture du pilon tibial, qu’elle ait ou non été opérée.

L’objectif principal de cette phase est de retrouver une utilisation parfaitement fonctionnelle et indolore du membre inférieur opéré. D’abord pour

• la marche et les autres activités de mise en charge du membre inférieur (station debout prolongée, transferts),
• ensuite pour les activités sportives.

La rééducation débute généralement par une remise en charge progressive du membre inférieur qui est resté sans appui plusieurs semaines. Cela peut être fait à l’œil ou à l’aide d’une balance. Le principal indicateur est la douleur du patient. Le poids toléré sur la cheville doit être augmenté progressivement, au fil des jours ou des semaines.

La marche se fait d’abord avec 2 cannes béquilles en 3 temps, puis en alterné, puis avec une seule canne, avant le sevrage complet. La marche sans canne béquille est possible au mieux 1 ou 2 mois après la fracture du pilon tibial, et le plus souvent 3 à 4 mois après.

Est-ce qu’il existe des techniques de rééducation spécifiques à utiliser qui marchent mieux que d’autres ? Non.

Par exemple, les gens à qui on mobilise passivement et manuellement la cheville ne récupèrent pas mieux ou plus vite que les gens à qui l’ont fait réaliser simplement des exercices ou de la marche supervisée. Même chose pour les étirements : il ne sont pas indispensables et n’apportent pas de réel mieux. Tout comme l’utilisation d’électrothérapie, d’ultrasons, de TENS ou d’ondes de choc. (Cochrane 2012)

Ce qui compte, c’est que la personne ré-appuie sur son membre inférieur et rebouge sa cheville et son genou progressivement, sans majorer les douleurs. Peu importe les situations (actives, passives, supervisées, autonomes) que l’on crée pour permettre cela.

Est-ce que c’est normal d’avoir d’avoir des douleurs après une fracture du pilon tibial ?

Que vous ayez été ou non opéré et plâtré pour une fracture du pilon tibial, il est habituel de ressentir des douleurs, même en prenant des antalgiques. Ces douleurs sont importantes dans les premiers jours qui suivent la fracture, mais diminuent en intensité, au fil des jours ou des semaines.

L’intensité de la douleur n’est pas forcément en lien avec la sévérité de la fracture. C’est-à-dire que si vous avez très mal, ça ne veut pas dire que vous avez une fracture très grave qui doit vous inquiéter.

Des douleurs peuvent persister plusieurs semaines même au repos, sans prendre appui sur la jambe. Cela n’est pas en soi inquiétant, surtout si elles n’empêchent pas de dormir ou de vaquer à ses occupations.

Ces douleurs proviennent souvent de l’inflammation, une réaction de défense de notre organisme, tout à fait bénéfique.

À cause de la fracture (et de l’opération quand elle a été nécessaire) des tissus ont besoin de cicatriser pour redevenir opérationnels.

Lorsqu’un tissu du corps est blessé, des cellules immunitaires, telles que les macrophages et les lymphocytes :

• sont recrutées dans la région touchée ;
• libèrent ensuite des substances chimiques pour protéger et guérir le tissu endommagé.

En faisant leur travail, ces cellules peuvent provoquer une vasodilatation. C’est une augmentation du diamètre des vaisseaux sanguins, pour permettre aux cellules d’arriver plus vite dans la région lesée.

Ces réactions peuvent au passage provoquer des effets indésirables (mais pas graves) tels que :

• des douleurs ;
• une rougeur ;
• de la chaleur ;
• un gonflement, un oedème.

Pourquoi la cheville enfle souvent après une fracture du pilon tibial ?

La cheville et le mollet enflent systématiquement après une fracture du pilon tibial, et même après une entorse de cheville qui est pourtant un traumatisme moins grave. Il s’agit d’une réaction normale de l’organisme, liée à l’inflammation, comme la douleur.

Cette enflure (ou œdème) dure au minimum plusieurs semaines, et souvent plusieurs mois. Il n’est pas rare que plusieurs années après s’être cassé le pilon tibial, un œdème persiste.

Cela est souvent source d’inquiétude et de consultation chez les patient(e)s. Pourtant, cela n’est pas en soi inquiétant. Si l’œdème n’est pas associé à une douleur ou à une gène importante pour réaliser certaines activités, il n’y a rien à faire de particulier.

Des chaussettes ou bas de contention peuvent être portés pour limiter l’oedème, en plus de leur effet préventif sur le risque de phlébite.

Quel est le temps de consolidation d’une fracture du pilon tibial ?

Il faut compter au moins 2 mois pour que la consolidation soit déjà bien avancée. Souvent plus pour ces fractures qui touchent l’articulation.

C’est une radio qui permettra de déterminer si la consolidation est en bonne voie ou non.

Même si l’os n’est pas complètement consolidé, il est tout de même possible de ré-introduire petit à petite des mouvements et même un appui.

Votre kinésithérapeute ou votre médecin ou chirurgien(ne) sauront vous indiquer ce qu’il est adapté ou non de faire dans votre cas en cas de retard de consolidation.

Remarcher après une fracture du pilon tibial : quand c’est possible ?

Il est possible de reprendre la marche dans les premiers jours qui suivent le passage aux urgences ou l’hospitalisation, mais en adaptant bien sûr la façon de marcher :

• sans appui ou avec un appui contact (en mettant max 10/15 kg sur la jambe), en s’appuyant sur des béquilles ou un déambulateur ;
• avec un appui partiel ou total sur la jambe fracturé, en fonction des douleurs. Mais toujours avec des béquilles ou un déambulateur pendant quelques semaines pour décharger un peu et stabiliser la démarche.

Comment savoir si vous avez oui ou non le droit d’appuyer ? C’est écrit dans votre courrier de sortie ou comptre-rendu d’opération. Dont une copie est normalement glissée dans votre dossier de sortie, et envoyée au médecin traitant et kiné.

Certaines personnes qui ont un fixateur externe peuvent tout de même marcher en prenant appui sur la jambe opérée (Mair 2021).

La marche “comme avant” est retrouvée habituellement au bout de plusieurs mois, progressivement.

Quelles sont les complications et séquelles possibles d’une fracture du pilon tibial ?

Dans les années 1990 (et avant), le taux de complication après fracture du pilon tibial était très important. Mais cela a bien évolué.

Ce tableau retrace le taux de complication des fractures opérées du pilon tibial. Je l’explicite ensuite.

Pour les fractures les plus graves (les moins graves sont probablement moins inclues dans les études) :

• une infection, qui survient chez une personne sur 10 à 1 personne sur 5, plutôt dans les premiers jours ou semaines ;
• des retards ou absence de consolidation dans 2 à 6 % des cas ;
• la nécessité d’une reprise chirurgicale ;
• de l’arthrose post-traumatique (dans 10 à 44 % des cas) ;
• des douleurs résiduelles (2 personnes sur 3) ;
• un ressentir par les patient(e)s de perte de souplesse et de fonction de la cheville (3 personnes sur 4).

Source : Mair 2021

Quel est le temps de guérison après une fracture du pilon tibial ?

On ne dispose pas d’études qui suivent avec précision le temps de guérison et de rétablissement des différentes personnes après fracture du pilon tibial. Je me suis donc appuyée uniquement sur mon expérience professionnelle pour donner quelques durées approximatives.

Étape	Délais habituel
Consolidation osseuse	6-10 semaines voir plus
Disparition de l’œdème	Plusieurs mois
Reprise de la marche avec béquilles sans appui ou avec appui contact	Tout de suite
Reprise de la marche avec appui	Parfois tout de suite, parfois quelques semaines ou mois
Reprise du travail	2 mois – plusieurs années (57 % des personnes ont repris à 12 mois)
Reprise du sport	3-12 mois
Récupération totale fonctionnellement et musculairement	6 mois – 2 ans

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J’espère avoir répondu à vos principales interrogations concernant cette fracture. Encore des questions, des remarques ? Vous pouvez les laisser en commentaire, j’y répondrai 🙂 !

Voici celles qui m’ont semblé les plus pertinentes pour répondre aux principales questions des patient(e)s et des soignant(e)s.

Bear J, Rollick N, Helfet D. Evolution in Management of Tibial Pilon Fractures. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018 Dec;11(4):537-545. doi: 10.1007/s12178-018-9519-7. PMID: 30343399; PMCID: PMC6220009.

Mair O, Pflüger P, Hoffeld K, Braun KF, Kirchhoff C, Biberthaler P, Crönlein M. Management of Pilon Fractures-Current Concepts. Front Surg. 2021 Dec 23;8:764232. doi: 10.3389/fsurg.2021.764232. PMID: 35004835; PMCID: PMC8732374.

Kottmeier SA, Madison RD, Divaris N. Pilon Fracture: Preventing Complications. J Am Acad Orthop Surg. 2018 Sep 15;26(18):640-651. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00160. PMID: 30134307.

Récupération et complications. Zelle BA, Dang KH, Ornell SS. High-energy tibial pilon fractures: an instructional review. Int Orthop. 2019 Aug;43(8):1939-1950. doi: 10.1007/s00264-019-04344-8. Epub 2019 May 15. PMID: 31093715.

Rééducation fracture cheville. Lin C-WC, Donkers NAJ, Refshauge KM, Beckenkamp PR, Khera K, Moseley AM. La rééducation de la fracture de cheville chez l’adulte. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD005595. DOI: 10.1002/14651858.CD005595.pub3