Vous avez du mal à trouver des infos claires et à jour sur quand et comment s’applique la demande d’accord préalable en kiné en France ?
Je compile ici tout ce qui me semble important à connaître !
♻️ Dernière mise à jour : 11 mars 2024.
👩⚖️ Déclaration de liens d’intérêts financiers : aucun en lien direct avec le sujet. Ma déclaration de liens d’intérêt complète est en mentions légales.
Rédigé par Nelly Darbois, kiné et rédatrice scientifique
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Sommaire
C’est quoi la demande d’accord préalable ?
Déjà, clarifions une chose :
Demande d’accord préalable = demande d’entente préalable
Ces 2 termes renvoient à la même chose.
Voici comment l’Assurance maladie définit une demande d’accord préalable :
La prise en charge de certains actes et traitements médicaux nécessitent d’obtenir l’accord préalable de l’Assurance Maladie.
CPAM, 6 septembre 2022
Cela signifie que dans certains cas, pour que des soins soient remboursées par l’Assurance maladie, une ordonnance ne suffit pas.
Il faut contacter l’Assurance maladie en amont et obtenir son accord.
Qui est concerné par la demande d’accord préalable (DAP) ?
Sont concernés par la DAP :
✅ les professionnel(le)s de santé exerçant en libéral et ayant signé une convention avec l’assurance maladie ;
✅ leurs patient(e)s.
Dans cet article, je me focalise sur les DAP en kinésithérapie, puisque c’est ma profession initiale.
Mais des demandes d’accord préalable sont aussi réalisés pour :
- l’orthodontie ;
- le dentiste ;
- les cures thermale ;
- l’ergothérapie ;
- le transport, etc.
🚨 La DAP ne s’appliquera pas si vous êtes suivi en kiné en centre de rééducation ou à l’hôpital. Car c’est l’établissement de santé qui est en lien avec l’Assurance maladie, et pas directement les professionnel(le)s par le biais de convention.
Quand la DAP s’applique en kinésithérapie ?
Les DAP s’appliquent en kiné dans 2 contextes différents :
- les séances de rééducation ;
- la demande d’accord préalable de transport pour aller chez le kiné.
J’ai déjà traité des bons de transport pour aller chez le kiné dans un autre article. Je me focalise donc ici sur les DAP dans le cadre des séances de rééducation à proprement parlé.
Le nombre de séances de rééducation en kiné libérale est limité pour certaines pathologies. Cela veut dire que votre kiné devra faire des démarches administratives pour faire plus de séances, pour que vous puissiez continuer d’être pris en charge par la sécu et votre mutuelle.
Voici ces situations.
| Pathologie | Nombre maximum de séances sans demande d’accord préalable |
|---|---|
| Entorse de cheville récente | 10 séances |
| Prothèse totale de hanche | 15 séances |
| Prothèse totale ou unicompartimentale du genou | 25 séances |
| Opération du ligament croisé antérieur du genou | 40 séances |
| Opération du canal carpien | 0 séances |
| Ménisectomie sous arthroscopie du genou | 15 séances |
| Chirurgie de la coiffe des rotateurs | 50 séances |
| Lombalgie aigüe | 15 séances 🚨 DAP à partir de la 31e séance si 30 séances pour lombalgie ont été prises en charge dans les 12 mois précédents |
| Cervicalgie aigüe | 15 séances 🚨 DAP à partir de la 31e séance si 30 séances pour cervicalgie ont été prises en charge dans les 12 mois précédents |
| Fracture du poignet touchant le radius et l’ulna | 25 séances |
| Fracture du coude chez l’adulte | 30 séances |
| Fracture de la tête de l’humérus non opérée | 30 séances |
| Cou du lapin | 10 séances |
| Tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée | 25 séances |
Pourquoi pour ces pathologies plutôt que d’autres ? Mystère 😉 !
🚨 Même si ce n’est pas listé sur le site de l’Assurance maladie, il est parfois nécessaire de faire des Demandes d’accord préalable en kiné dans d’autres cas.
Par exemple, j’ai du en faire pour prendre en charge à domicile en libéral des bébés porteurs de paralysie cérébrale et polyhandicap qui étaient également suivi en CAMSP. Dans ce cas c’est souvent les médecins prescripteurs qui sont à l’origine de la DAP, mais c’est à vous de l’envoyer.
Comment faire une demande d’accord préalable en kiné ?
Vous avez l’impression que vous aurez besoin de plus de séances que celles auxquelles vous avez le droit ?
Si vous êtes patient(e) : parlez-en à votre kiné.
Si vous êtes kiné : sollicitez également l’avis de votre patient(e).
Si les 2 parties estiment que plus de séances sont nécessaires, c’est au kiné de réaliser la démarche administrative. Il faut pour cela :
📝 remplir le formulaire de demande d’accord préalable fourni par la CPAM : formulaire S 3108d, en indiquant votre numéro d’immatriculation.
N’oubliez pas d’indiquer le numéro d’immatriculation de votre patient(e) : numéro de sécurité sociale.
🗒️ joindre l’ordonnance initiale de séances de kiné ;
📋 expliquer en quelques phrases pourquoi des séances supplémentaires sont nécessaires ;
📬 envoyer le tout (2 volets) au service médical de l’Assurance maladie : « M. le médecin conseil ». De manière dématérialisée via votre logiciel kiné s’il permet de faire ça, ou par voie postale.
Si votre patient(e) est affilié à la MSA (caisse de mutualité sociale de mutualité agricole), il faut envoyer à la MSA. Sinon, c’est à la caisse d’assurance maladie « classique ».
Comment savoir si la demande d’entente préalable a été acceptée ?
Il ne faut pas attendre l’accord de la CPAM : elle ne le donne pas !
Il faut simplement attendre 2 semaines après la réception de la demande d’accord préalable par votre caisse primaire d’assurance maladie.
✅ Si pas de réponse de la CPAM au bout de 15 jours : c’est bon, c’est que la DAP est acceptée.
❌ Si réponse de la CPAM : c’est en général pour refuser la DAP, ou vous demander des pièces justificatives supplémentaires.
La CPAM informe du refus à la fois kiné et patient(e), par voie postale ou télétransmission pour les professionnel(le)s.
🚨 Ce délais signifie que vous devez vous y prendre en avance pour faire votre DAP.
***
Voilà pour ce que je voulais vous dire à ce sujet ! Des questions, remarques ? Rendez-vous en commentaire !
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📚 SOURCES
CPAM, 6 septembre 2022
CPAM, DAP kiné
Formulaire S3108d au format PDF (specimen)
Rédigé par Nelly Darbois
J’ai exercé la profession de kinésithérapeute. J’ai créé Fonto Media en 2019 alors que j’étais encore kiné. Aujourd’hui, je continue à gérer Fonto Media tout en accompagnant les professionnels sur Wikipédia avec Wikiconsult.