Dépassement honoraire kiné : tout comprendre à leur sujet (si possible…) !

Que vous soyez kinésithérapeute ou patient(e), vous vous posez des questions sur le dépassement d’honoraire chez les kinés libéraux. Et vous n’arrivez pas à trouver de réponses précises et fiables à vos questions.

Ou vous tombez sur des informations contradictoires.

Moi-même kiné, je réponds ici aux questions les plus fréquentes des internautes et de mes patient(e)s à ce sujet. Souvent d’ailleurs un peu tabou :

• les patient(e)s n’osent pas trop questionner leur kiné,
• et les kinés ont peur de ne pas respecter la législation, de mal l’interpréter ou d’être injustes éthiquement dans leur façon de travailler.

Je pense qu’énoncer clairement les choses, faire preuve de transparence est au contraire souvent bénéfique sur le long terme.

J’espère que je répondrai à vos interrogations. Si vous avez encore des questions en suspens, ou si vous avez un retour d’expérience : l’espace commentaire est là 🙂 !

Vous trouverez en fin d’article également tous les textes législatifs et réglementaires sur lesquels je m’appuie, ainsi que d’autres sources.

• Dépassement honoraire kiné : définition, ça veut dire quoi ?
  • Dépassement honoraire = dépassement pour exigence (DE)
  • Différence entre acte hors nomenclature et dépassement d’honoraire/DE
  • Différence entre soin déconventionné et dépassement d’honoraire
  • Conventionné secteur 1, secteur 2 ?
• Quelle est la loi qui encadre les dépassements d’honoraire des kinés ?
• Paris VS province : quelle différence pour la pratique du dépassement ?
• Comment trouver un kiné sans dépassement d’honoraire ?
• Que fait la mutuelle en cas de dépassement d’honoraire d’un kiné ?
• Que risque un kiné qui fait des dépassements d’honoraires illégaux ?
• Pourquoi les kinés font parfois des DE alors que normalement ils ne peuvent pas ?

Dépassement honoraire kiné : définition, ça veut dire quoi ?

L’immense majorité des kinés en France sont conventionnés avec l’Assurance maladie (=CPAM). Ça veut dire qu’ils ont signé une convention avec la CPAM, où ils s’engagent à :

• pratiquer certains tarifs ;
• ne pas dépasser ces tarifs sauf dans certaines conditions fixées par la CPAM. Si les tarifs pratiqués par les kinés dépassent ces tarifs fixés par l’Assurance maladie, on parle donc de dépassement d’honoraire, plus souvent appelés dépassement pour exigence (c’est la même chose).

En échange, les CPAM prennent en charge financièrement les soins délivrés par les kinés, à hauteur d’un tarif de base.

Si un kiné n’a pas signé la convention, on dit qu’il est déconventionné. C’est plutôt rare, bien qu’on n’ait pas de chiffres précis. Dans ce cas là, ses honoraires ne sont pas du tout remboursés par l’assurance maladie : les patient(e)s paient tout, sauf certaines fois où les mutuelles prennent un peu en charge.

Nous allons voir justement dans quel cas les dépassements sont autorisés pour les kinés.

Et comment ils sont pratiqués dans la réalité, puisqu’il y a comme souvent un décalage entre ce que disent les textes et la réalité du terrain.

Dépassement honoraire = dépassement pour exigence (DE)

Une séance de kinésithérapie est facturée différemment selon la pathologie rencontrée. Prenons un acte fréquent, dit « AMK 7.5 », pour la prise en charge par exemple d’un patient opéré d’une prothèse de genou. Soit 16,13 euros.

Si le kiné est conventionné :

• l’Assurance maladie prend en charge 60 % de cet acte (ce taux peut varier selon les caisses, ou si vous êtes en affection longue durée, etc.) ;
• les mutuelles complètent à hauteur de 40 %.

Le kiné peut dans certains cas facturer plus de 16,13 euros pour cet acte. C’est le dépassement d’honoraire ou dépassement pour exigence (c’est la même chose).

Ce dépassement :

• n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie. C’est le patient qui paie et qui n’est pas remboursé ; parfois, sa mutuelle ;
• doit être fixé « avec tact et mesure » sans que des valeurs précises soient données ;
• peut être pratiqué uniquement dans une de ces 3 situations :
  • un patient a exigé pour des raisons non médicales de venir à une horaire précis
  • un patient a exigé de venir pour des raisons non médicales un jour précis ;
  • un patient a exigé que le kiné vienne au domicile alors que son état de santé ne le nécessitait pas.

Dans tous les autres cas, les dépassement d’honoraire n’ont pas le droit d’être pratiqués.

3 exemples de situation où le DE peut être réglementairement pratiqué :

• une personne opérée de la main qui ne peut pas conduire, mais qui peut marcher, et qui habite à 500 mètres d’un cabinet de kiné n’est PAS dans un état nécessitant une intervention au domicile ;
• une personne qui souhaite absolument venir le mercredi pour son enfant (alors que vous lui proposez des créneaux en soirée ou le midi), pour éviter d’avoir à courir avec son enfant la semaine ;
• une personne qui veut venir entre midi et deux sur son temps de pause de midi alors que le kiné lui propose d’autres créneaux.

Différence entre acte hors nomenclature et dépassement d’honoraire/DE

Même si un(e) kiné a signé la convention avec l’assurance maladie, il peut pratiquer certains actes hors convention/hors nomenclature. C’est ce qu’on appelle un acte hors nomenclature (HN) ou aussi hors convention.

La principale différence, c’est que l’Assurance maladie ne prendra RIEN en charge. Tout est à la charge du patient (éventuellement sa mutuelle).

3 types d’actes donc :

• des actes thérapeutiques : avec prescription médicale, listé dans la nomenclature qui fixe les actes des kinés (la NGAP) => Dépassement pour exigence
• des actes thérapeutiques : avec prescription médicale, mais non listés dans la NGAP => Hors nomenclature
• des actes non thérapeutiques : sans prescription médicale, mais dans le champ de compétence => Hors nomenclature.

J’ai déjà écrit un article complet au sujet des actes hors nomenclatures en kiné.

Différence entre soin déconventionné et dépassement d’honoraire

Certain(e)s kinés (une minorité) décident de ne pas signer la convention avec l’assurance maladie. Ou de se déconventionner.

Dans ce cas là, ils fixent librement leur tarif (toujours « avec tact et mesure »). C’est du soin déconventionné.

L’assurance maladie ne prend rien en charge.

Conventionné secteur 1, secteur 2 ?

Chez les médecins libéraux qui signent une convention avec l’Assurance maladie (une majorité), ils peuvent travailler de différentes façons :

• en secteur 1 : sans dépassement d’honoraires ;
• en secteur 2 : avec dépassement d’honoraires.

Les médecins peuvent faire de dépassements dans des conditions plus souples que les kinés.

Mais les kinés ne sont pas concernés par le secteur 1/secteur 2 : tous les kinés conventionnés sont soumis à la même réglementation au sujet des dépassements.

Quelle est la loi qui encadre les dépassements d’honoraire des kinés ?

C’est tout simplement la convention nationale des kinésithérapeutes (et ses avenants) qui dit ce que les kinés ont le droit de faire ou non. Cette convention a pour but d’encadrer les rapports entre l’Assurance maladie et les kinés pratiquant en France.

Elle a été signée par :

• l’union nationale des caisses d’assurance maladie ;
• la fédération française des masseurs-kinésithérapeutes ;
• l’Union nationale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux.

Cette convention est enregistrée au Journal officiel de la république française.

Paris VS province : quelle différence pour la pratique du dépassement ?

On entend ou lit très souvent que les dépassements d’honoraires pour les kinés sont tolérés quelque soit le motif à Paris, à cause du prix des loyers.

Cependant, je n’ai trouvé absolument aucune trace écrite officielle à ce sujet, y compris sur le site de la CPAM du 75. Et je vous assure que j’ai bien cherché. N’hésitez pas à m’informer en commentaire si vous êtes en disposition d’une information écrite encore d’actualité à ce sujet sur le site de la CPAM ou autre.

De plus, il me semble que les dépassements sont aussi assez régulièrement pratiqués en Province.

Comment trouver un kiné sans dépassement d’honoraire ?

Il n’existe pas d’annuaire ou de liste des kinés pratiquant ou non les dépassements d’honoraire.

Certains kinés indiquent sur leur site internet ou site de prise de rendez-vous en ligne comme Doctolib s’ils pratiquent ou non un dépassement. Mais ce n’est pas forcément indiqué tel quel.

Voici quelques exemples :

Certain(e)s kinés n’ont pas de site ou n’indiquent pas cette information. Dans ce cas, ils vous informent en général avant le premier rendez-vous, par exemple au téléphone, ou par SMS. Libre à vous de ne pas donner suite.

Dans le doute, vous pouvez bien sûr toujours demander au professionnel s’il pratique ou non les dépassements.

Dans tous les cas, les kinés sont censés vous faire un devis écrit si le dépassement est supérieur à 70 euros. Sinon, une simple information verbale est suffisante.

Les kinés sont aussi tenus d’afficher dans leur cabinet une des 2 mentions suivantes.

« Votre kinésithérapeute pratique des honoraires conformes aux tarifs de l’Assurance Maladie. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf en cas d’exigence exceptionnelle de votre part, s’agissant de l’horaire ou du lieu des actes pratiqués.
Si votre kinésithérapeute vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, il doit obligatoirement vous en informer.
Dans le cas prévu ci-dessus où votre kinésithérapeute peut déterminer librement ses honoraires ou ses dépassements d’honoraires, il en détermine le montant avec tact et mesure. »

Ce que doit afficher au cabinet un kiné conventionné

s’ils ne sont pas conventionnés : « Votre kinésithérapeute n’est pas conventionné avec l’Assurance Maladie ; il détermine librement le montant de ses honoraires. Le remboursement de l’Assurance Maladie se fait sur la base des tarifs d’autorité, dont le montant est très inférieur aux tarifs de remboursement pour les kinésithérapeutes conventionnés. Si votre kinésithérapeute vous propose de réaliser certains actes qui ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, il doit obligatoirement vous en informer. »

Ce que doit afficher au cabinet un kiné non conventionné

Si vous avez appris après la séance que le kiné pratiquait un dépassement d’honoraires, le plus simple est d’aborder directement le sujet avec lui et de trouver un terrain d’entente.

Que fait la mutuelle en cas de dépassement d’honoraire d’un kiné ?

Il est très difficile de savoir à l’avance si la mutuelle / complémentaire santé va prendre en charge ou non le dépassement. Cela dépend :

• de la mutuelle ET du contrat ;
• du dépassement pratiqué ;
• du nombre de séances concernés ;
• des soins déjà remboursés aux patient(e)s dans l’année ;
• du type d’acte facturé.

Le seul moyen de savoir est que le patient envoie à la mutuelle (par exemple, la MGEN, AESIO, etc.) un devis ou une facture, et attende son retour pour savoir ce qui va être pris en charge ou non.

Si la mutuelle rembourse le dépassement, cela peut être :

• sur le forfait « médecine douce » ou « prévention santé », ou options similaires ;
• sur un taux de remboursement annoncé de 200 ou 300% par rapport au tarif de base de la sécu.

Que risque un kiné qui fait des dépassements d’honoraires illégaux ?

Certain(e)s kinés reçoivent des courriers de la caisse primaire d’assurance maladie de leur département, avec laquelle ils sont conventionnés. Dans ces courriers, la CPAM :

• fait le constat des DE « illégaux » pratiqués ;
• demande au kiné de ne plus pratiquer ainsi dans un délais de 15 jours ;
• indique le montant maximum de l’amende administrative encourue.

Il y a quelques très rares cas de jurisprudence, où les démarches sont donc allées plus loin. Notamment celui-ci, pour les actes d’un kiné parisien en 2017 qui :

• pratiquait des dépassements pour 75,8 % des actes ;
• avec un taux moyen de dépassement de 142,2 % (soit aux environs de 40 euros au lieu de 16 euros ou 60 euros au lieu de 25 euros) ;
• a été condamné à payer 2 000 euros à la CPAM et suspendu de participation de financement des caisses pendant 3 mois ;
• n’a pas pu justifier que cela entrait dans le cadre des DE légaux.

Pourquoi les kinés font des DE alors que normalement ils ne peuvent pas ?

Que vous soyez kiné ou patient(e), vous avez peut-être constaté que des kinés pratiquent des dépassements d’honoraires dans d’autres situations que celles réglementaires décrites ici.

À Paris comme en province.

Quelques exemples :

• garder chaque nouveau patient 1 heure pour avoir le temps de faire un bon bilan et de bien faire connaissance. Facturer cela 1 bilan + 1 séance + 1 dépassement de 20 euros ;

• faire payer 2,5 euros de plus par séance pour toutes les séances AMK 7.5 ;
• faire payer 45€ toutes les séances au cabinet, quelque soit le motif de consultation (au lieu de 16 à 25 euros en général) ;
• faire payer 10 euros de plus un forfait de 10 séances pour des ondes de choc.
• etc.

Je vais énoncer les raisons qui sont souvent avancées par des kinés pratiquant ces DE. L’idée ici n’est pas de dire s’ils ont raison ou non, mais de simplement décrire un état de fait.

À vous ensuite d’en tirer vos conclusions : le sujet n’est pas simple, surtout que nous n’avons pas vraiment de pouvoir en tant que citoyen(ne) ou kiné pour changer les choses, même si nous étions une majorité !

• Le tarif de base est trop faible par rapport au coût de la vie, au coût des loyers ou des prêts.
• Le tarif de base n’a pas été augmenté au fil du temps et ne suit même pas l’inflation. (C’est vrai.)
• Je prends beaucoup de temps individuellement avec mes patient(e)s par rapport à d’autres collègues.
• J’ai investit dans des formations (par exemple en kiné vestibulaire) ou du matériel sophistiqué et coûteux (comme les ondes de choc).
• J’ai beaucoup d’expérience mais mes revenus n’évoluent pas par rapport à mes collègues kinés salariés à l’hôpital.
• Mes patient(e)s paient leur mutuelle très cher, autant qu’ils profitent du taux de remboursement qui leur ait proposé pour les kinés.

Personnellement, je ne pratique pas de dépassement. J’ai fait le choix de travailler uniquement au domicile des patient(e)s, justement pour ne pas avoir de charges de loyer ou prêt immobilier.

Et j’ai une activité secondaire qui me permet de me rémunérer différemment, avec des tarifs que je fixe librement, directement avec les bénéficiaires, ce qui me semble d’ailleurs plus pertinent.

J’en parle notamment dans mes ebooks à destination des kinés :

Et le petit dernier :

***

J’ai normalement fait le tour du sujet ; si vous avez des remarques, des questions, c’est bienvenue en commentaire 🙂.

Convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes et ses avenants, qui fait aussi partie du Code de la santé publique : ici

Obligation d’affichage sur les dépassements d’honoraire : ameli.fr et JORF

Seuil de 70 euros pour devis écrit : Code de la santé publique, Arrêté du 2 octobre 2008 fixant le seuil prévu à l’article L. 1111-3 : ici

Cours administrative de Paris, 2021. Jugement kiné pour dépassement d’honoraire injustifié : ici

Forum de l’assurance maladie qui rappelle le cadre des DE des kinés : ici